DIRECCIÓN GENERAL DE INCLUSIÓN PARA PERSONAS CON DISCAPACIDAD
Formato único de la Persona solicitante:
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Lugar de Nacimiento
Edad
Género
Hombre
Mujer
Datos de residencia
Municipio
Acatlán
Acaxochitlán
Actopan
Agua Blanca de Iturbide
Ajacuba
Alfajayucan
Almoloya
Apan
El Arenal
Atitalaquia
Atlapexco
Atotonilco el Grande
Atotonilco de Tula
Calnali
Cardonal
Cuautepec de Hinojosa
Chapantongo
Chapulhuacán
Chilcuautla
Eloxochitlán
Emiliano Zapata
Epazoyucan
Francisco I. Madero
Huasca de Ocampo
Huautla
Huazalingo
Huehuetla
Huejutla de Reyes
Huichapan
Ixmiquilpan
Jacala de Ledezma
Jaltocán
Juárez Hidalgo
Lolotla
Metepec
San Agustín Metzquititlán
Metztitlán
Mineral del Chico
Mineral del Monte
La Misión
Mixquiahuala de Juárez
Molango de Escamilla
Nicolás Flores
Nopala de Villagrán
Omitlán de Juárez
San Felipe Orizatlán
Pacula
Pachuca de Soto
Pisaflores
Progreso de Obregón
Mineral de la Reforma
San Agustín Tlaxiaca
San Bartolo Tutotepec
San Salvador
Santiago de Anaya
Santiago Tulantepec de Lugo Guerrero
Singuilucan
Tasquillo
Tecozautla
Tenango de Doria
Tepeapulco
Tepehuacán de Guerrero
Tepeji del Río de Ocampo
Tepetitlán
Tetepango
Villa de Tezontepec
Tezontepec de Aldama
Tianguistengo
Tizayuca
Tlahuelilpan
Tlahuiltepa
Tlanalapa
Tlanchinol
Tlaxcoapan
Tolcayuca
Tula de Allende
Tulancingo de Bravo
Xochiatipan
Xochicoatlán
Yahualica
Zacualtipán de Ángeles
Zapotlán de Juárez
Zempoala
Zimapán
Localidad
Colonia
Calle
Número interior o exterior
Manzana
Lote
Código Postal
Número de teléfono fijo (opcional)
Número de teléfono de celular
Correo electrónico (opcional)
ANEXOS
¿Tiene certificado de Discapcidad emitido por los Centros de Rehabilitación Integral Regionales de Hidalgo (requisito indispensable)
Si
No
¿De acuerdo al Certificado de Discapacidad, cual es el grado de deficiencia
Ligero
Moderado
Grave
Completa
Subir en un archivo .PDF con el NOMBRE COMPLETO de la persona cuidadora los siguientes documentos:
1.- CURP de la persona cuidadora 2025 (actualizado).
2.- INE con domicilio en el Estado de Hidalgo de la persona cuidadora.
3.- Comprobante de Domicilio no mayor a 3 meses.
4.- Certificado de Discapacidad de la persona a quien cuida.
5.- INE ó acta de nacimiento (en caso de ser menor de edad) de la persona con discapacidad
6.- Documento que acredite la relación o parentesco con la persona con discapacidad (acta de nacimiento, acta de matrimonio, resolución judicial etc.).
Estudio Socioeconómico
¿Número de habitantes en la vivienda ( Incluye persona solicitante)?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
más de 10
De los miembros del hogar, ¿Cuántos reciben algún programa social?
Ninguno
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
más de 10
Ingreso total mensual de los integrantes de la familia
de $2500 a $3900
de $4000 a $6900
de $7000 a $8900
de $9000 a $15000
Más de $15000
Porcentaje del egreso mensual destinado a la alimentación
del 10% al 24%
del 25% al 49%
del 50% al 74%
del 75% al 100%
La vivienda donde habita es:
Propia y totalmente pagada
Propia y la está pagando
Propia y está hipotecada
Rentada o Alquilada
Prestada o la está cuidando
Intestada o está en litigo
¿De qué material es la mayor parte de las Paredes o muros de su vivienda?
Cartón, tela
Palma ó paja
Adobe
Teja
Lámina de cartón
Lámina de adbesto
Madero ó tejamanil
Tabique, ladrillo, piedra
Concreto, firme o loseta
Tierra
¿De qué material es la mayor parte del techo de su vivienda?
Cartón, tela
Palma ó paja
Adobe
Teja
Lámina de cartón
Lámina de adbesto
Madero ó tejamanil
Tabique, ladrillo, piedra
Concreto, firme o loseta
Tierra
¿De qué material es la mayor parte del piso de su vivienda?
Cartón, tela
Palma ó paja
Adobe
Teja
Lámina de cartón
Lámina de adbesto
Madero ó tejamanil
Tabique, ladrillo, piedra
Concreto, firme o loseta
Tierra
Servicios básicos con los que cuenta la vivienda, ¿tiene agua?
Si
No
Servicios básicos con los que cuenta la vivienda, ¿tiene luz?
Si
No
Servicios básicos con los que cuenta la vivienda, ¿tiene cisterna?
Si
No
Servicios básicos con los que cuenta la vivienda, ¿tiene celular?
Si
No
Servicios básicos con los que cuenta la vivienda, ¿tiene internet en casa?
Si
No
Servicios básicos con los que cuenta la vivienda, ¿tiene televisión?
Si
No
¿El drenaje esta conctado a ?
Red municipal
La calle
Aire libre
No tiene
La vivienda donde habita ¿Cuántos dormitorios tiene?
1
2
3
4
5
más de 5
Número de personas por dormitorio
1
2
3
4
5
más de 5
Habla alguna lengua indigena
Si
No
CUESTIONARIO DE ACREDITACIÓN DE LA AYUDA SOCIAL
El objetivo de este cuestionario es recopilar información sobre las necesidades de apoyo que requiere la persona con discapacidad, así que todas las preguntas van enfocadas hacia la persona que está a su cuidado. Por favor, responda las preguntas de manera honesta, precisa y de acuerdo a la condición de la persona con discapacidad.
Datos de identificación de la persona cuidadora
Parentesco con la persona
Padre o Madre
Hijo o Hija
Hermano o Hermana
Cónyuge
Otro
¿a qué se dedica la persona cuidadora?
Trabaja en Gobierno
Empresa con Seguridad Social
Empresa sin Seguridad Social
Empleo Eventual
Venta o Elaboración de Productos por Encargo
Sin Empleo
Datos de identificación de la persona con discapacidad
Nombre
Apellido Paterno
Apellido Materno
Edad
¿Tipo de Discapacidad?
Intelectual
Física o Neuromotora
Psicosocial
Múltiple
Si su discapacidad es Múltiple seleccione la opción que corresponda
auditiva y visual
auditiva y física
auditiva e intelectual
auditiva y psicosocial
visual y física
visual e intelectual
visual y psicosocial
física e intelectual
psicosocial y física
psicosocial e intelectual
Otra
Ninguna
Si es otra discapacidad multiple que no este especificada, ¿cúal es ?
1.¿Puede realizar tareas de cuidado y aseo personal por sí solo?
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
2.¿Necesita ayuda para interactuar con otras personas en la vida diaria, por ejemplo: llamar su atención o convivir?
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
3. ¿Puede tomar decisiones sencillas de la vida diaria por sí mismo, por ejemplo, qué hacer, dónde y con quién estar?
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
4. ¿Necesita ayuda para tomar Medicamentos y seguir tratamientos médicos?
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
5. Usar el inodoro por sí mismo, resulta
sencillo
complicado
imposible
6. Alimentarse sin ayuda de otra persona, le resulta
sencillo
complicado
imposible
7. Acostarse o levantarse de la cama:
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
8. Desplazarse o moverse de un lugar a otro sin ayuda, le resulta
sencillo
complicado
imposible
9. ¿De qué forma se comunica?
oral
escrita
lengua de señas mexicana
señas aprendidas en la familia
sonidos que no son palabras
10. Cuando se comunica puede:
sólo decir sí o no
mencionar una sola palabra o un solo objeto
expresar ideas o frases, sin ser una plática completa
tener una conversación completa
11. Atender o seguir indicaciones, le resulta:
sencillo
complicado
imposible
12. ¿Puede realizar sin la ayuda de nadie tareas en el hogar como cocinar, limpiar o lavar ropa?
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
13. Contar y administrar su dinero:
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
14. ¿Necesita asistencia para manejar situaciones de crisis o emergencias?
puede hacerlo solo
necesita ayuda para hacerlo
tengo que hacerlo por él o ella
15. Comunicar cuando siente dolor o tiene algún malestar, le resulta:
sencillo
complicado
imposible
16. El control esfínteres (controlar las ganas de ir al baño), le resulta:
sencillo
complicado
imposible
Por medio de la presente, bajo protesta de decir verdad, manifiesto que mis datos son auténticos, por lo que solicito mi incorporación al programa antes señalado, ya que cumplo con los requisitos establecidos en la normatividad aplicable, misma a la que me obligo a dar cumplimiento. Asimismo, manifiesto de manera libre e informada mi consentimiento para verificar la información contenida en la presente. Autorizo expresamente la inclusión de mis datos personales para el registro de la solicitud, así como en el padrón que determine el Gobierno del Estado de Hidalgo.
Si
Observaciones y comentarios
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